Dans Cthulhu Realms, chaque joueur tente de réduire ses adversaires à la folie ou d'avoir plus de santé mentale qu'eux lorsque le paquet de cartes est épuisé.
Chaque joueur commence la partie avec un petit paquet de cartes composé d'initiés, de sbires et de fidèles. Cinq cartes du paquet forment une rangée de cartes disponibles sur la table ; avec plus de deux joueurs, placez trois cartes disponibles entre chaque paire de joueurs.
À chaque tour, vous commencez avec cinq cartes en main, jouant ces cartes afin de mettre des lieux en jeu, d'augmenter votre propre santé mentale ou de réduire celle des autres, de collecter de la puissance d'invocation pour acquérir de nouvelles cartes, et de retirer des cartes du jeu. Vous pouvez utiliser la puissance de vos lieux une fois par tour. À la fin de votre tour, défaussez toutes les cartes encore en main ainsi que toutes les entités et tous les artefacts que vous avez joués.
Si vous perdez toute votre santé mentale, vous êtes éliminé de la partie. Si vous êtes le seul à table à être encore sain d'esprit, vous gagnez. Sinon, la partie se termine lorsque le paquet de cartes est épuisé et celui qui a le plus de santé mentale gagne.
